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      銀屑病關節炎患者使用免疫抑制劑的煩惱與解答

      2016-04-22 08:50:32??????點擊:15

      第二軍醫大學長海醫院風濕免疫科主任醫師、教授、博士生導師  戴生明

       一、什么是銀屑病關節炎?

      銀屑病俗稱牛皮癬,該病好發于青壯年,臨床表現以紅斑、鱗屑為主,全身均可發病,以頭皮、四肢伸側較為常見,多在冬季加重。部分患者除了皮膚損害外,還出現關節和周圍軟組織的疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。該部分患者,被皮膚科醫生稱為“關節病型銀屑病”、被風濕科醫生稱為“銀屑病關節炎”。約75%的患者皮疹出現在關節炎之前,二者同時出現者約15%,皮疹出現在關節炎之后的患者約10%。

      銀屑病關節炎的臨床表現復雜,可累及全身大小關節,部分可累及脊柱,但以末端指(趾)節間關節病變最具特征性。依據臨床特點,關節炎分為五種類型:①非對稱性單關節炎,此種類型占5%~10%,主要表現為手指和腳趾遠端指(趾)節間關節的炎癥,呈彌漫性指(趾)腫脹,呈臘腸狀,同時伴有指甲的損害。②非對稱性少關節炎,此種類型占50%~70%,可同時影響2~3個關節。③對稱性多關節炎,此種類型占15%~25%,臨床表現類似類風濕關節炎,但血清類風濕因子陰性。④脊柱關節炎,此類型占20%~30%,多見于男性患者,典型的表現為骶髂關節炎,可伴有或不伴有脊柱炎,與HLA-B27抗原密切相關。因為這些特點,銀屑病關節炎又常被歸類為脊柱關節病的一種。⑤殘毀性關節炎,此類型約占5%,關節炎表現為持續進展并導致骨溶解、嚴重的畸形和關節強直。

      二、在銀屑病關節炎的治療過程中,患者常常關心哪些問題?

      1 使用免疫抑制劑是為了改善皮損還是關節癥狀?

      對于銀屑病關節炎,除了消炎止痛藥外,一般需用慢作用抗風濕藥(DMARD)防止病情惡化及延緩關節結構的破壞。如單用一種DMARD無效時也可聯合用藥,如甲氨蝶呤作為基本藥物,加柳氮磺吡啶。

      以下簡述幾種常用的DMARD:

      ①甲氨蝶呤  對皮損和關節炎均有效,可作為首選藥??煽诜?、肌注或靜注,開始每周一次7.5~10mg,如無不良反應,癥狀較重者可逐漸增加劑量至每周15-25mg,待病情控制后逐漸減為維持量。服藥期間應定期查血常規和肝功能。

      ②柳氮磺吡啶  對外周關節炎有效,但對皮疹無效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應,使用方法為每日小劑量(0.75~1.0g)開始,之后每周增加適宜劑量,如療效不明顯可增至最大量(每日2.0-3.0g),服藥期間應定期查血常規和肝功能。

      ③雷公藤多苷  具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應,對皮損和關節炎均有效。常用劑量為每日3次每次20mg。因雷公藤具有性腺毒性,青壯年患者尤其絕經期前婦女不宜應用。

      ④環孢素  美國FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療,對銀屑病皮損和關節炎均有效。服藥期間應監測血常規、血肌酐和血壓等。

      來氟米特  對皮損和關節炎均有效,適用于中、重度病人。常用劑量為每日20mg。不良反應有脫發、腹瀉、皮膚瘙癢等。

      2 服藥后病情老有反復,關節仍腫痛,是否要換藥或者加量?

      對于頑固的銀屑病皮疹或銀屑病關節炎,可用甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤、環孢素A等免疫抑制劑治療。該類藥物的起效時間約為1-2個月,在6個月以內療效將逐漸呈現出來,此時不用著急。如持續用藥6月以上仍有關節腫痛,應調整治療方案,如果原劑量偏小可適當加大;如果劑量已用到最大量則可考慮換另一種;如原來只用一種也可改為兩種聯用,但需注意不良反應的風險可能會增加。

      3 擔心免疫抑制劑有肝損傷,如何監測和保護?肝功能不好的患者是否可以使用?

      大多數藥物(包括酒類飲品)進入人體后,會被肝臟代謝,可能會造成肝損害。免疫抑制劑也不例外,對于少數患者可能會誘發肝功能損害。因此在剛開始服用免疫抑制劑的前3個月內,需要每月化驗肝功能,之后可以每3個月化驗或自覺不適時化驗。對于乙肝病毒攜帶者,應慎用免疫抑制劑。對于活動性肝炎或轉氨酶異常升高3倍以上的患者,應禁用免疫抑制劑。

      4 使用免疫抑制劑是否容易引起感染?如何防護?

      顧名思義,免疫抑制劑具有抑制免疫作用,即降低人的抵抗力,因此會增高感染的風險。但在常用劑量下,甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤繼發感染的風險很小,而環孢素繼發感染的風險則有所增加。最好的防護措施是減少藥物劑量(但會降低療效),和避免接觸感染源。

      5 用藥后白細胞低于4.0應如何治療?是使用升白藥,還是停用免疫抑制劑?

      如果是血白細胞略低于4.0,且相對穩定,可不予處理。如果出現血白細胞進行下降,則應停用該種藥物或減少其劑量,具體措施應由有經驗的醫生決定。

      6 吃免疫抑制劑后胃腸道反應嚴重,能換藥嗎?還是使用改善胃腸功能的藥品?

      服用任何藥物都可能會出現腹部不適、惡心等不良反應,如果很輕微,用藥一段時間后即會消失。如果胃腸反應嚴重,可改用小劑量,逐漸適應后再逐漸增加劑量。不推薦用其他藥物來改善胃腸道癥狀,以免再出現其他不良反應(每種藥物都可能會出現不良反應)。

      7 吃免疫抑制劑后渾身乏力正常么,脫發正常么?

      服用免疫抑制劑后,脫發現象較常見,一般能重新長出新頭發。但渾身乏力的現象不常見。

      8 免疫抑制劑需要終生使用嗎,還是病情好轉后可以停藥?

      對于銀屑病關節炎,一般需要終生治療,但不是終生服用同一種藥物。在病情好轉后,一般可減少劑量。在病情緩解后,可改用不良反應更少的DMARD維持。

      9 當血沉、CRP、肝腎功能等指標達到什么水平時可以停藥?

      血沉或CRP升高,一般表明病情仍處活動狀態,但血沉或CRP正常并不完全代表病情已緩解。主要應觀察關節有無腫脹、有無疼痛,有無皮疹等,綜合判斷病情活動狀態?;灨喂δ芑蚰I功能,主要用于監測藥物不良反應,與病情評估無關。

      10停藥前是否需要先減量,貿然停藥可能出現什么問題?

      免疫抑制劑與糖皮質激素不同,突然停藥不會出病情惡化,但停用較長時間后可能會出現病情復發。當病情得到很好控制后,可以適當減少免疫抑制劑的劑量或者換用無免疫抑制作用的DMARD維持治療。


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